Relatório final: avião da Voepass não deveria sequer ter decolado

O relatório final do Cenipa sobre o acidente do voo 2283 da Voepass concluiu que a aeronave não deveria ter decolado devido à previsão de gelo severo e falha prévia no sistema de degelo. A tripulação ignorou alertas e procedimentos de segurança, culminando na perda de sustentação e colisão. O documento identificou 19 fatores contribuintes, incluindo uma “cultura organizacional de normalização de desvios” na empresa e fiscalização insuficiente da Anac.

• O avião da Voepass não deveria ter decolado devido à previsão de gelo severo e falha prévia do sistema de degelo.
• A tripulação manteve a altitude de risco e não seguiu os procedimentos obrigatórios para operar sem proteção contra gelo.
• Falhas no sistema Airframe De-Icing já haviam ocorrido nos três voos anteriores, mas não foram registradas devido à normalização de desvios.
• Alertas de velocidade baixa e desempenho degradado foram ignorados pela tripulação.
• A perda de sustentação ocorreu devido ao acúmulo de gelo e falha na reação da tripulação aos alertas e ao piloto automático.
• O Cenipa apontou “cultura organizacional de normalização de desvios” na Voepass, com falhas de comunicação e manutenção.
• A fiscalização da Anac foi considerada insuficiente para impedir a degradação da segurança.
• Dezenove fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios contribuíram para a tragédia.
• A Anac analisará o relatório para propor recomendações e aprimorar a segurança da aviação civil.
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